Антибіотик або пробіотик - ось у чому питання

Респіраторні інфекції атакують нас, незалежно від того, де ми живемо. Це - реалії нашого життя. І, в порівнянні з іншими інфекційними захворюваннями, однаково хворіють і дорослі, і діти. Чому лікарі часто застосовують антибіотики при настільки поширеною інфекції? Що за цим стоїть: необхідність чи побоювання - як би чого не вийшло? І які наслідки таких призначень для подальшого розвитку дитини?

Про це на одній з професійних конференцій міркує професор кафедри дитячих хвороб Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова Олександр Горєлов:

Респіраторні захворювання мають звичай не завжди гладко протікати, при них розвиваються ускладнення, хоча я віддаю собі звіт, що призначення антибіотика не дорівнює профілактиці розвитку ускладнень, але так чи інакше знову ось це - соломинка, за яку традиційно ми, лікарі хапаємося в цій ситуації.

Чи потрібні антибіотики, чи не потрібні антибіотики? Я просто наведу офіційні дані

Читайте також: Свинка і безпліддя - чи є зв'язок?

Про що б не говорили - про жарознижуючих, про імунотропних препаратах, мимоволі повертаємося до проблеми використання антибактеріальних препаратів при гострих респіраторних вірусних інфекціях. Я вважаю, що необґрунтоване призначення антибактеріальних препаратів (незалежно від того, яку освіту отримали люди, західне або російське), стосовно до російської дійсності, пов'язане насамперед з соціальною незахищеністю лікарів у нашій країні. У нас лікар завжди винен. І тому російський тезу, що ми працюємо не для хворого, а для прокурора, ніхто не знімав, і тому реалії нашого життя такі, я це продемонструю, що антибіотики, до нещастя, про які б масових захворюваннях ми не говорили - респіраторні, кишкові інфекції , - неважливо, який вони будуть етіології, і неважливо, яка буде етіологічна структура, вірусна чи буде діарея, бактеріальне чи респіраторне захворювання, тактика і раніше буде однією і тією ж: поки у нас не буде національного формуляра, на підставі якого лікар може відчути якийсь щит для того, щоб іти вільно по життю, він буде призначати антибіотики ...

І не обсяг лікарської практики, а саме захищеність лікаря, з моєї точки зору, допоможуть побачити світло в кінці тунелю. Тому на окремих аспектах цієї проблеми я хотів би зупинитися.

Число інфекцій зростає

І кількість таких респіраторних інфекцій зростає з кожним роком, і ми повинні пам'ятати, що та ситуація, коли дійсно потрібно призначати антибактеріальний препарат - це зміна клінічної картини ГРВІ. Не банальний нежить, який повинен тривати тиждень, лікуємо ми його чи не лікуємо, а зміна клінічної картини захворювання або наявність певних критеріїв дозволяє стовідсотково дати антибактеріальний препарат. І в цій ситуації ви бачите дуже багато різних рекомендацій, коли не треба давати антибактеріальні препарати. І немає часу про це говорити. Союз педіатрів в 2003 році розробив програму, відповідно до якої потрібно давати антибактеріальні препарати. Я не буду їх детально озвучувати, але зупинюся згідно з цією програмою на тих позиціях, на яких, незалежно від нашого бажання, антибіотики показані. Це насамперед гострий гнійний синусит (або загострення хронічного), це стрептококовий тонзиліт або ангіна, це гострий середній отит і, зауважте, у дітей до шестимісячного віку. У дітей до дворічного віку інші свідчення, обговорювані для призначення антибіотиків - абсолютні, я говорю про абсолютні свідченнях. Паратонзиллит, епіглотит в жизнеугрожающем стані і, безперечно, пневмонія.

Я хотів би звернути увагу на критерії ВООЗ. Отже, ми вважаємо, що ми з вами діємо абсолютно за програмою Союзу педіатрів. Є інша програма Союзу педіатрів, яка дає послаблення. І в цій ситуації, призначаючи антибіотики, я завжди кажу: ми повинні збирати анамнез вживання антибіотиків в сім'ї, тобто батьки якими антибіотиками лікувалися, перш ніж призначити тієї чи іншої антибактеріальний препарат, і які наслідки в цій ситуації є. І якийсь люфт, послаблення може бути в тій ситуації, якщо у дитини в анамнезі був рецидивний отит як такої. Якщо гостра респіраторна інфекція розвинулася у дитини з несприятливим фоном, з вадами розвитку або з грубою патологією ЦНС, або в силу певних обставин прикутого, малорухливого пацієнта і при наявності клінічних ознак імунодефіцитного стану за класичними проявами, якими є наявність гною - рецидивирующее генетично і інші ознаки дозволяють нам в клінічних позиціях без імунного статусу призначити антибактеріальний препарат. Тобто захворювання, що протікає з гноєм.

Проблема не закінчується

Проблема призначення антибіотиків закінчується не тільки проблемою антибіотик-резистентності - це біда наша, і я хотів би звернути вашу увагу на те, що ми міняємо погляд, від планктонних форм, від класичного вчення Коха, коли був один мікроб, ми приходимо до іншого розуміння реалій дійсності - що мікроби живуть у спільноті у вигляді біоплівок, і класична біоплівка - це на зубах, яку ми намагаємося видалити кожне ранок-і мікроби мають свої засоби зв'язку, "мобільні телефони", "водогони", канали для доставки їжі, - для того , щоб чинити опір навколишньому середовищі, і в тому числі використання антибіотиків. Отже, безперечно, ера антибіотиків - це на певному етапі ера ейфорії. Я розумію, що від 28-го до 41 або 42, коли в англійському госпіталі був застосований пеніцилін, пройшла якась епоха накопичення даних, але вже через три роки ейфорія стала випаровуватися: з'явилися відомості, тим же самим Флемінгом описані, про побічні ефекти, про зростанні антибіотик-резистентності.

Діарея мандрівника

Важко собі уявити, якщо подивитися статистичні звіти, що з усіх діарей у нас офіційно в звітах існувала остання позиція - антибіотик-асоційованої діарея. Весь світ ділить діареї на домашні, госпітальні, діарею мандрівників і антибіотик-асоційовані діареї. Але, якщо про діареї мандрівників ми з вами хоча б на своєму власному досвіді маємо якесь уявлення (для тих, хто не знає, світова статистика говорить, що якщо ви на 10 днів відправляєтеся відпочивати, - неважливо, куди ви їдете, в Південно-Східну Азію, Америку або Антарктиду, один день з 10 ви повинні присвятити горщика і унітазу. Тому що зміна води, зміна харчового режиму, незмінно супроводжує розвиток інфекції). А ось по антибіотик-асоційованої діареї ці дані різняться: 3-29% в цій ситуації, при призначенні антибіотиків, розвивається антибіотик-асоційована діарея (АСС). Так, ми живемо з вами в брудній країні. Так, у нас часто зустрічаються діарейні захворювання, але ось цей діагноз, у всякому разі, останні роки, в офіційній статистиці абсолютно не фігурує. І прояви абсолютно різні - від легкої самокупірующееся діареї аж до псевдомембранозного або блискавичного коліту, який ставить найчастіше патологоанатом. І тому в цій ситуації Росія, як, втім, і деякі країни, має якусь схильність до антибіотик-асоційованої діареї.

Як зберігається їжа

Ось позиція, на яку хотів би звернути увагу. Це умови збереження їжі для жителів мегаполісу. Тому за далеким прикладом ходити не треба, добре відомо, що 30% нашої м'ясної промисловості, молочної та ін. Містять антибактеріальні препарати, тому ..., враховуючи круговорот антибіотиків у природі, якийсь метаболізм ... Але молоко тож недаремно є продуктом дитячого харчування, особливо до трирічного віку, при нестійкості мікрофлори якщо ми будемо пропонувати те, що називається молоком, у нас як і раніше все це ще називається молоком, то призначення, навіть виправдане призначення антибіотиків - часом є останньою краплею, яка запускає патологічний процес. Ось дані по Москві на прикладі одного стаціонару. Вже 74% дітей першого року життя в Москві спробували, що таке антибіотик. У три роки - це 80% по анамнезу. І поступаються їм тільки імуномодулятори, це наступний "улюблений препарат - 70% в перші 7 років життя в РФ спробували на зуб і на собі з різними наслідками, що таке імунотропних препарати. Отже, ми вже говорили про те, що розвиток антибіотик-асоційованої діареї - це не неминуче стан. Є неінфекційні механізми, при яких до бабусі ходити не треба, достатньо прочитати анотацію препарату. Використання в педіатричній практиці тетрацикліну або левоміцетину уповільнює репарацію слизової ШКТ і подовжує бактеріоделеніе, неважливо, буде ця кишкова інфекція викликана бактеріальним збудником небудь інша ситуація. І як і раніше певні препарати, токсичні для дітей, як і раніше у нас в рутинній практиці присутні. Ми забуваємо про те, що токсичні коліти, наприклад, при менінгкокоцеміі, що призначається доза пеніциліну 500 тис. На кг., Приводили до того, що відзначали розвиток сегментарного коліту. На щастя, зараз від цих доз пішли. Хоча особливого прориву в лікуванні менінгококової інфекції, менінгококоцеміі, не настало в цій ситуації, але сегментарні коліти - це реалії нашого життя.

Ще одна проблема. З антибіотик-резистентністю пов'язана внутрілікарняна циркуляція. І ось в США Clostridium difficile ви можете не самі виростити у власному ШКТ, а ось цей госпітальний ефект діареї при призначенні антибіотиків може нашаруватися. Ми про це мало говоримо, тому що в Росії немає внутрішньолікарняних інфекцій, ну немає їх і не буде, - до певного моменту. А от американці страждають від не з'ясовне нам ситуацій. Звертаю вашу увагу, що для старту розвитку цього стану, неважливо, ви провели курсове лікування, поєднане лікування, навіть після першого призначення препарату, незалежно від способу введення, може розвинутися ААД. Подивіться ще один дуже цікавий момент: у 2-5% дітей, на жаль, відзначається рецидивуючий перебіг ААД, і діти із завзятістю, гідною кращого вживання, лікуються або обстежуються на неіснуючі інфекції.

Що лежить в основі

Тому що ж лежить в основі? Важко собі уявити антибактеріальний препарат, хоча нас запевняють, що одні щадяще впливають на нормальну мікрофлору кишечника, інші - суперщадяще, але ви знаєте, немає такого антибіотика, який би селективно НЕ викошував тих чи інших представників (не всіх, а тих або інших) ЖКТ . Тому апріорі призначення антибіотика одно іншого поняття - розвиток дисбактеріозу, як би ми з вами не називали. І в цій ситуації не тільки їжа, про яку ми стільки говорили, така вона отруйна, а ми з вами ще якось виживаємо, особливо у великих містах, і немає у нас натурального молока, а й екологічне неблагополуччя, і стрес (а для дітей, нагадаю, госпіталізація є дуже серйозним стресом), який є запускає фактором- безперечно, вік - діти раннього віку - це всі ті факти, які сприяють розвитку ААД. Я за виваженість поглядів при призначенні антибактеріальних препаратів. І в цій ситуації неважливо від того, що розвинеться, діарея або коліт, важливо пам'ятати про одне, про що ми говоримо дуже мало. І, насамперед, найбільш уразливими, безперечно, є діти першого року життя - в силу певних обставин, через сформованій мікрофлори. І тому в цій ситуації ми практично не говоримо про цю форму, яка в Росії не діагностується. Хворий йде в інший світ до того, коли він, власне, потрапляє в поле зору лікарів. Але, так чи інакше, блискавичний коліт як наслідок застосування антибіотиків -це також реалії нашого життя. Про це треба говорити. І тому в цій ситуації напрошується дуже проста істина: дав антибіотик - подумай про нормальну мікрофлору. Дай пробіотик в цій ситуації. Або запропонуй такі умови, які не дозволять розвинутися того ж псевдомембранозного коліту.

Підготувала