Кома - сон чи смертельний вирок?
Проблема коматозного стану сьогодні вийшла за рамки медицини. Чи варто підтримувати життя людини, яка не може спілкуватися із зовнішнім світом? Як визначити, наскільки глибоко він "пішов", чує він, що відбувається навколо, чи відчуває емоції, або ж знаходиться в "рослинному" стані, при якому йому вже не можна допомогти?
Враховуючи, що у світі сьогодні широко обговорюється можливість евтаназії (добровільного відходу з життя невиліковних хворих), а в деяких країнах вона вже дозволена, питання розмежування таких станів з метою визначення безнадійності хворого або наявності перспектив на лікування, набуває особливої важливості.
Читайте також: Доведено: пробіотик - це дуже серйозноГлибокий сон, дрімота
Щоб говорити на цю тему, зрозуміло, спочатку треба більш детально розповісти, що таке, власне, коматозний стан, які його причини, тривалість, в яких випадках є надія на вихід з коми, а в яких - ні. Нам особливо важлива тема надії на одужання, бо сьогодні погляди на її критерії змінюються.
Отже, кома (грец. Koma - глибокий сон, дрімота) - це загрозливий стан, при якому людина втрачає свідомість, слабо проявляє або не проявляє зовсім ніякої реакції на зовнішні подразники. У нього згасають рефлекси аж до повного їх зникнення, порушується глибина і частота дихання, змінюється судинний тонус, частішає або сповільнюється пульс, порушується режим температурної регуляції.
Причини цього стану можуть бути різними, але всі вони ведуть до глибокого гальмування в корі головного мозку з розповсюдженням його на підкірку і нижележащие відділи центральної нервової системи. Це може статися внаслідок гострого порушення кровообігу в головному мозку, травм голови, якого-небудь запалення (при енцефалітах, менінгітах, малярії), в результаті отруєнь (барбітуратами, окисом вуглецю та ін.), А також при цукровому діабеті, уремії, гепатиті.
Як правило, комі передує так зване прекоматозний стан, під час якого у людини наростають симптоми глибокого гальмування в корі головного мозку, а попутно відбувається порушення кислотно-лужної рівноваги в нервовій тканині, кисневе голодування, порушення іонного обміну і енергетичне голодування нервових клітин.
Підступність коматозного стану в тому, що воно може протривати всього лише кілька годин, а може - кілька місяців, і навіть - років. Саме тривалістю кома відрізняється від непритомності, який триває, як правило, кілька хвилин.
Для лікарів часто досить складно з'ясувати причину коми. Як правило, про неї судять по темпу розвитку захворювання. Наприклад, раптово розвивається кома після гострих судинних порушень мозку, а ось поступове "згасання" людини характерно для інфекційних уражень, ще більш повільно наростають симптоми коматозного стану при ендогенних (внутрішніх) інтоксикаціях при діабеті, захворюваннях нирок, печінки.
Інші стани, схожі на комуДля лікарів, що займаються людьми, які впали в коматозний стан, існує маса нюансів, за якими вони визначають точний діагноз "кома". Адже є ще й інші стани зі схожими симптомами. Наприклад, "синдромом замкненого людини", коли людина не може реагувати на зовнішні подразники через параліч бульбарной, мімічної і жувальної мускулатури, що настає, як правило, внаслідок ураження такої мозкової структури, як підставу вароліева моста. Хворий може рухати тільки очними яблуками, при цьому перебуваючи в повній свідомості.
У свою чергу такі хворі схожі на хворих акінетичної мутизмом, які так само знаходяться в свідомості і здатні стежити очима за рухомими предметами, але не можуть рухатися через органічних уражень (травми, судинні катастрофи, пухлини) деяких відділів мозку. Таким чином, до сьогоднішнього моменту, одним з відмінностей між цими діагнозами і комою вважається саме наявність свідомості. Але сьогодні ці критерії можуть бути розхитані, і трохи нижче ми пояснимо чому.
Вихід з коми і подальший прогнозНе всі хворі, на жаль, виходять з коми. Інший раз, якщо цей стан затягується і ураження мозку такі важкі, що надії на одужання немає, лікарі разом з родичами хворого вирішують питання про його відключенні від систем життєзабезпечення. Іноді людина виходить з коми, але впадає в так зване хронічне вегетативний стан, при якому відновилося лише пильнування, а всі пізнавальні функції втрачені. Він спить і прокидається, сам дихає, у нього нормально функціонують серце та інші органи, але в той же час у нього відсутні рухи, мова і реакція на словесні стимули. Такий стан може тривати місяці і навіть роки, але прогноз несприятливий - як правило, в результаті хворий помирає від інфекцій або пролежнів. Причина вегетативного стану - в масивному ураженні переднього мозку, нерідко - у повній загибелі кори мозку. Такий стан також є приводом для відключення апаратів.
Але шанси у хворих в комі все ж є. При правильному лікуванні і сприятливому прогнозі людина може вийти з коми. Поступово відновлюються функції центральної нервової системи - рефлекси, вегетативні функції. Що цікаво, як правило, відновлення їх відбувається в порядку, зворотному гнобленню. Нерідко відновлення свідомості відбувається через сплутана свідомість і навіть марення, що супроводжується дискоординированной рухами і, рідше, судомами. Якщо навіть до людини повертається здатність мислити, говорити і рухатися, то дуже важливо - наскільки правильно доглядали за ним під час коми, адже нерухомість може призвести до атрофії м'язів і пролежням, що потребує додаткового лікування.
На жаль, в Росії на сьогоднішній день рівень наданої допомоги пацієнтам у комі і вегетативному стані знаходиться не на належному рівні. Така думка Сергія Єфременко - доктора, багато років займається такими хворими, завідувача відділенням реанімації та інтенсивної терапії для нейрохірургічних хворих НДІ швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського. За його словами саме цей рівень показує, по-перше, моральний стан суспільства, по-друге, рівень розвитку медицини. "На жаль, - каже Єфременко, - в нашій країні на сьогоднішній день не існує жодного лікувального закладу, профільно займається лікуванням таких пацієнтів. В основній масі випадків пацієнти у вегетативних станах приречені на болісну смерть, так і не зумівши дожити до можливого поліпшення стану , при цьому приносячи нестерпні страждання своїм близьким ".
Щасливі прикладиНе можна не сказати про те, що історія знає чимало і щасливих прикладів виходу людини з тривалої коми і в якихось випадках навіть повернення його до нормального життя. Хоча більшість з цих випадків сталися не в Росії, а за кордоном.
Наприклад, в 2003 році американець Террі Уолліс прийшов до тями після 19 років перебування в комі, в яку він впав після травми в автомобільній аварії. У 2005 році американський пожежний Дон Херберт вийшов з 10-річної коми, що настала після його перебування в завалі без повітря 12 хвилин. У 2007 році громадянин Польщі Ян Гжебські прийшов до тями після 18-річного перебування в комі. Він постраждав після того як потрапив у залізничну катастрофу. Завдяки догляду дружини, він вийшов з цього стану без атрофії м'язів і пролежнів і ... дізнався про те, що тепер всі його четверо дітей вийшли заміж і одружувалися, а також про те, що тепер у нього є 11 онуків. І, нарешті, китаянка Чжао Гуйхуа, пробула в комі 30 років прокинулася в листопаді 2008 року. Її чоловік самовіддано знаходився поряд з її постіллю і крім догляду за нею, підтримував постійний словесний контакт - розповідав їй про останні події і говорив ласкаві слова любові і підтримки. І, цілком можливо, саме це й мало ключове значення - як показали останні дослідження, багато такі хворі зберігають здатність чути і усвідомлювати почуте. І це здатне докорінно змінити існуюче нині думка про те, що людина в комі - це людина, яка втратила свідомість.
Нові можливості контакту з людиною в коміВзагалі проблема коми, без сумніву, вимагає ретельного опрацювання, адже ціна помилки тут дуже висока. Відключення систем життєзабезпечення відповідно до бажання самого хворого (у країнах, де дозволена евтаназія кожна людина може викласти таке прохання заздалегідь) або ж за згодою його родичів може позбавити життя людини, яка, можливо, незабаром прийшов би в себе. Тим більше, що ставлення більшості людей і самих лікарів у всьому світі до можливості евтаназії негативне.
Наприклад, доктор Єфременко глибоко переконаний в тому, що не можна пов'язувати проблему коми, невиліковних станів з проблемою евтаназії, оскільки вона неприємно моральним установкам будь-якого лікаря і протистоїть основним посилу лікування "Non nocere" - "не нашкодь". "Імовірність помилки, навіть якщо вона дорівнює однієї мільйонної відсотка, може також мати місце", - говорить доктор. Він нагадує, що Православ'я є титульною релігією нашої країни, а його канони категорично не сприймають і вбивство, і самогубство. Тільки Бог розпоряджається нашими життями, а також нашими стражданнями. Втім, це стосується й інших релігій, додає Єфременко.
Це складне питання тим більш актуальне, враховуючи те, що останні дослідження підтвердили, що 30% пацієнтів, що знаходяться в комі, насправді виявляють ознаки свідомості. Визначити це допоміг новий інтерфейс "мозок-комп'ютер", за допомогою якого вчені змогли заглянути в раніше недоступні їм глибини мозку обездвиженного і, здавалося б, усунутого від реальності людини.
Дослідження, організоване німецько-бельгійської Групою з вивчення коматозних станів під керівництвом професора Стівена Лоріза, будувалося за допомогою комп'ютера, спеціальна програма якого зчитувала результати енцефалограм двох груп - пацієнтів, що знаходяться в коматозному стані, і здорових людей з контрольної групи. Енцефалограми ж були отримані при відповідях піддослідних на прості питання, де кожен повинен був вибрати правильний варіант відповіді, використовуючи прості слова "так", "ні", "вперед" і "стоп". Справжньою сенсацією стало те, що троє з десяти чоловік, що знаходилися в комі, правильно відповіли на більшу частину запитань! Це означало, що лікарі сьогодні знають далеко не всі про нюанси цього стану, і що надалі у них є шанси за допомогою встановленого контакту з такими хворими не тільки поставити точний діагноз і прорахувати шанси на одужання, але і з'ясувати у них - у чому вони потребують і чи задоволені доглядом.
Результати цього багатообіцяючого дослідження були представлені на щорічній конференції Європейського неврологічного товариства (ENS) і високо оцінені вченими з різних країн.
Як розцінюють подібні дослідження наші, російські лікарі? Про це ми запитали наостанок у доктора Єфременко. "У справі вивчення коми і вегетативних станів наука ще варто лише на березі безмежного океану знань, - зазначив він. - Ми навіть ще не замочили наші стопи. Тільки тоді, коли ми отримаємо вичерпну і точну інформацію про комі і вегетативних станах, ми по- справжньому зможемо приймати будь-які рішення про долі хворих ".
За матеріалами Newsland
Кирило Матвєєв
