Німеччина: за здоров'я все платять однаково
Філософ О. Шпенглер передрікав передрікав крах гуманістичних цінностей у німців. Мабуть, він поквапився. У Німеччині склалося охорону здоров'я, що вважається сьогодні одним з найбільш гуманістичних і соціально справедливих у світі. Але на Європу насувається демографічна криза, яка піддає національні системи охорони здоров'я серйозним випробуванням. Як же справляються з цим німці?
Господар і працівник платять навпілОсновою німецького охорони здоров'я є державне обов'язкове страхування (ДОС). Воно зародилося в цій країні ще в 1881 році. Робітники працювали за мізерну зарплату, у випадку хвороби годувальника сім'ї загрожувала злидні. Соціальна напруженість зростала, і німецької еліті довелося піти на компроміс. У країні з'явилася перша у світі система медичного страхування. Здорові та працевлаштовані громадяни платили в касу (найманий працівник - 2/3 внеску, роботодавець -1/3), оплачувати не тільки лікування, а й утримання хворих.
Сьогодні ж обидва платять навпіл суму, що становить близько 14% від платні працівника, але ще 0,9% працівник додає на стоматологічні послуги і оплату лікарняного листка. Страхова обов'язок введена зараз для усіх громадян. Приблизно 89% німців застраховані в 169 лікарняних касах, які є органами ГОС. Однак з них вже приблизно 20% мають і паралельну страховку в приватних страхових компаніях (ЧСК - зараз їх у Німеччині - 50), для покриття послуг з лікування, які не входять в стандартний загальнонаціональний пакет, і де за більш дорогим програмами забезпечуються кращі можливості лікування.
ГОС охоплює широкий спектр медичних послуг, ліки рецептурного відпуску. Ще лікарняні каси виплачують працівнику по бюлетеню від 70% до 90% його платні в період до 78 тижнів. Перші 6 тижнів хвороби працівнику платить його фірма, тільки потім підключається лікарняна каса.
10,3% німців, застрахованих у ЧСК, це підприємці, держчиновники та інші особи з доходами понад 49.950 євро на рік. Але, хоча кількість клієнтів в ЧСК постійно зростає, кожен четвертий із заможних німців все ще залишається "під крилом" держави.
На відміну від ГОС, де програма однакова для всіх, в ЧСК внески залежать від ступеня ризику, віку, стану здоров'я, статі (жінки платять більше). Пацієнти, які перейшли в ЧСК, до кінця життя не мають права повернутися до ГОС, правда, за деякими винятками, наприклад, коли бізнесмен розорився і не може далі платити.
Читайте також: Синдром мегаполісу: середа + їжаНімецькі лікарі незадоволені багатьом
Функції з регулювання системи охорони здоров'я розділені між центральним урядом і земельними органами влади. Федеральна влада розробляє загальнонаціональний медичний бюджет, вилучає або включає нові послуги в страховий пакет і встановлює всілякі розцінки, в тому числі діагностичним лабораторіям і гонорари лікарям. Частина цих завдань вирішується законодавчим шляхом, а інші за рахунок переговорів між двома Національними асоціаціями - лікарняних кас та лікарів.
На регіональному ж рівні ці асоціації домовляються про обсяг медичних витрат, контрактах з лікарями і регіональних поправках до рівня їх гонорарів, наглядово-контрольних процедурах, а також стандартах звітності про рецептурний відпуск ліків.
При тому, що в Німеччині середня зарплата в місяць становить 3.000 євро, німецький лікар заробляє в середньому 6.400 євро. Уточнимо, однак, що від органів ГОС доктор отримує лише близько 2.300 євро, решта ж йому приносить робота на ЧВК або інші медичні установи.
Більшість німецьких лікарів лікують пацієнтів з обома видами страхування. І левову частку зарплати вони отримують від ЧСК за обслуговування меншого потоку пацієнтів, ніж по ГОС, оскільки за "приватного пацієнта" лікаря оплачують всю його лікувальну роботу, а за "державного" - лише те, що дозволяє норматив по даному випадку.
Лікарі часто скаржаться на це. Ще, на їхню думку, цінові обмеження, наприклад на проведення ЕКГ або аналізу крові, які німецький доктор оплачує сам, лише через 6-8 місяців отримуючи відшкодування від держави, як і фіксовані ставки гонорарів, обертаються посиленням бюрократичного втручання в діяльність лікарів. Доктора незадоволені й тим, що лікарняні каси набагато щедрішими оплачують використання медичної техніки та послуги з догляду за хворим, і куди гірше - "живу роботу" з пацієнтом.
Німецькі лікарі вважають, що позбавлені фінансових стимулів для надання хворим допомоги понад необхідного мінімуму, через що страждає якість їхніх послуг, а держава відповідає на це ще більшим посиленням у сфері стандартизації практичної діяльності медиків. Росте перевантаженість лікарів паперовою роботою, а також бар'єри в плані впровадження інновацій.
Але німецька якість і раніше на висотіПроте чи дійсно помітно знизилася якість німецької медицини? У Німеччині ймовірність того, що пацієнтові доведеться чекати черги на прийом до фахівця або на госпіталізацію не вище, ніж в Америці, яка за показником короткостроковість таких черг є світовим лідером.
Зате німецькі хворі вважають, що великі черги на проходження обстежень за допомогою складних приладів. За рівнем оснащеності сучасними технологіями німецька медицина поступається не тільки американської, а й деяким з європейських країн. Наприклад, за кількістю приладів для МРТ Німеччина займає 6-е місце в світі і 4-е в ЄЕС. І ця країна знаходиться приблизно посередині списку "старих європейців", де представлено по спадної кількість (у%) онкологічних пацієнтів, які прожили понад п'яти років після постановки діагнозу. Німеччина не входить і в європейську першу трійку за кількістю пацієнтів (у% від усіх потребують лікування), які отримують найбільш ефективні та безпечні статини та психотропні препарати останнього покоління.
Але, хоча невірно було б стверджувати, що в Німеччині, самої економічно сильній країні Європи, також і найякісніше в цій частині світу охорону здоров'я, безумовно, серед країн з так званою державною медициною якість німецький медичної допомоги одне з кращих.
Канцлер відступила лише на часТоді чому ж за останні 20 років питання медичних реформ стає все більш гострим у суспільному житті цієї країни?
Через старіння населення і недостатньою народжуваності все менше залишається працездатних платників у страхові каси. Зате додається число пенсіонерів, тобто літніх пацієнтів з хронічними захворюваннями, що вносять вже значно менші суми. Адже їх-то лікування і є найбільш витратним. До того ж німці, озираючись на високотехнологічну медицину США і Японії, вимагають і від свого уряду нових удосконалень, через що медична допомога дорожчає.
Примітно, що німці почали рішуче перебудовувати свою медицину, коли грозові хмари ще тільки з'явилися на обрії. Тобто з початку ХХI століття витрати на охорону здоров'я в Німеччині росли не настільки вже високими темпами, не виходячи із зони 10-12% ВВП. Наприклад, в 2001 році вони склали 10,7% (222 млрд євро) в 2006-му - 12% (245 млрд), в 2008 - 10,5% (263 млрд). Знизившись у 2009 році до 234 млрд (11,1% ВВП, або 2840 євро на рік на душу населення), медичні витрати Німеччини все ж втрималися на 4-му місці у світі після США, Швейцарії та Франції.
До речі, 2006 виявився для Німеччини рекордним за величиною і витрат на медицину (у% від ВВП), і запозичень на неї з держбюджету, що перевищили 8 млрд євро. У відповідь федеральний канцлер Ангела Меркель запропонувала посилити допомогою всеосяжної реформи заходи, які і раніше робилися для того, щоб призупинити подорожчання медицини, переклавши частину витрат на пацієнтів і збільшивши конкуренцію між страховими компаніями. Тобто, почасти "американізувати" німецьке охорона здоров'я, зберігши однак при цьому провідну роль держави, а головне - дух солідарності та соціальної справедливості, властивий медицині в країні Гете і Шиллера.
Пішла дуже негативна реакція громадськості та політичних кіл, та канцлер відступила. Але лише на час. На відміну від Барака Обами, буквально проломив опір своїх супротивників при здійсненні медичних перетворень, Ангела Меркель діяла поступово, з жіночою тонкістю, але не меншим завзяттям, ніж президент США. Крок за кроком вона втілила в життя більшість зі своїх планів. Розповімо тепер про те, як це робилося і продовжує здійснюватися сьогодні.
Був створений державний Фонд охорони здоров'я, в який стікаються кошти з медичних страхових внесків. Їх розподіляють по лікарняним касам, згідно запропонованого ними обсягом послуг. Так Фонд почав сприяти конкуренції між компаніями ГОС, а всі разом вони борються за пацієнтів з ЧСК, оскільки, з метою зближення умов страхування, останніх зобов'язали пропонувати поліси по так званому базового тарифу. Він повинен включати в себе стандартний пакет послуг, що надається ГОС-компаніями. Ціна базового поліса не може перевищувати вартість найдорожчого тарифу державних страхових кас.
На кожного хронічного хворого Фондом виплачується надбавка. Але, якщо витрати на всіх пацієнтів в лікарняній касі перевищать виділену Фондом стандартну суму, вона може вимагати відразу від всіх своїх клієнтів (не дарма ж німецьку медицину вважають самої солідарної у світі!) Сплати додаткового внеску, правда, не більше 37 євро на місяць.
Лікарням дозволили пропонувати набір амбулаторних послуг, в першу чергу хронічним хворим. У підсумку реформа повинна зменшити число стаціонарних пацієнтів. Для німців старше 18 років ввели доплати за ліки (але не вище 10 євро навіть за найдорожчі упаковки), ще по 10 євро - за перебування в стаціонарі в день, проте "доплатних" ліжко-днів не може бути більше 28 за рік, за амбулаторні консультації - в цілому за рік приблизно 40 євро, а також за кожне звернення до відділення невідкладної допомоги за 10 євро. Але якщо у громадянина зовсім невеликий дохід, то, за його заявою в соціальні органи, він звільняється від усіх доплат. У світі таке право є ще тільки в Японії, Бельгії та Швеції.
"Прибульці з півдня" зупинять відступ?22 вересня 2010 німецький уряд схвалив проект закону, що передбачає з 1 січня 2011 року збільшення страхових внесків з 14,9 до 15,5%, причому роботодавці та їх працівники будуть платити навпіл. Можуть бути збільшені до 2% (від річного доходу застрахованої громадянина) і додаткові внески, які лікарняні вже зараз отримують від нього для покриття дефіциту своїх бюджетів. Опозиція тут же помітила, що весь тягар витрат щодо підтримки лікарняних кас уряд перевалює на плечі малозабезпечених. Автор законопроекту, міністр охорони здоров'я Філіп Реслер (колишній лікар-офтальмолог) заперечив, що якщо не провести реформу зараз, система охорони здоров'я може обрушитися вже наступного року.
Важко втриматися від захоплення, спостерігаючи за тим, як уміло і наполегливо ведеться реформа німецького охорони здоров'я. Однак, на жаль, фактор "демографічного занепаду" німецького, як і інших великих народів Європи, з кожним роком виявляється все сильніше. І якщо порівняти медичну реформу Німеччини з військової битвою, то доведеться згадати про бої Відступальна значення ...
Але хіба "прибульці з півдня" (їх понад 7 млн, вони становлять 9% населення), тільки за рахунок яких і продовжує зростати населення цієї країни, не підтримують своїми внесками страхову систему? Хоча практично всі вони платять в лікарняні каси, але цієї надбавки поки явно не вистачає, щоб "відступ" зупинилося.
Однак у найближчі десятиліття мігрантів у країні повинно ставати все більше. Це потрібно не тільки для того, щоб їх вклади, нарешті, стали помітною підтримкою для лікарняних кас. Адже інакше впаде щось більше, ніж охорону здоров'я або пенсійна система. Залишившись без робочих рук, розвалиться вся економіка. Отже, успішність розвитку німецького охорони здоров'я багато в чому буде залежати від того, чи виявляться німці толерантними до мігрантів, чи зуміють інтегрувати їх у своє суспільство, свою культуру, і в тому числі прищепити їм повагу до одного з її найбільших благ - системі охорони здоров'я Німеччини.
Олександр Рилов
