Росіянам загрожує епідемія гепатитів
Чи можна вберегтися від так званої "прихованої епідемії" гепатитів і яким чином? На це та інші питання про гепатити В і С читачам MedPulse відповідає головний спеціаліст з інфекційних хвороб Мінздоровсоцрозвитку РФ, завідувач кафедри інфекційних хвороб Інституту підвищення кваліфікації ФМБА Росії, професор, д. М. Н. Володимир Никифоров.
- Яка загальноросійська ситуація по захворюваності вірусними гепатитами?
- Серед зазначених захворювань найбільшу небезпеку сьогодні представляють хронічні, а не гострі гепатити В і С. Реалізація універсальної тактики вакцинопрофілактики гепатиту В в країні - а вона в 2010-11 рр. охопила практично 100% росіян - виявилася настільки ефективним шляхом захисту населення від гострого гепатиту В, що захворюваність зазначеної інфекційною патологією з 1999 по 2010 рр. знизилася майже в 20 разів і становить зараз менше 2 випадків на 100 тис. населення.
Зате хронічний гепатит В (ХГВ) залишається досить грізним захворюванням. З 1999 по 2010 рік захворюваність практично залишалася на плато, складаючи в останній рік XX століття 16 випадків на 100 тис., А в позаминулому році - 13 випадків. Оціночна числі хворих ХГВ в нашій країні зараз близько 650 тис., А число інфікованих - 2, 8 млн. Відрадно те, що захворюваність гострим гепатитом С "повела" себе за перше десятиліття нашого століття приблизно також, як і гострим гепатитом В. Тобто Зараз вона вже не перевищує 2 випадки на 100 тис., знизившись у порівнянні з 1999 роком приблизно в 10 разів.
Що ж стосується хронічного гепатиту С (ХГС), то тут ситуація найбільш складна. У 2010 р захворюваність становила 40 випадків на 100 тис., Оціночне число хворих - 4,7 млн, а кількість носіїв вірусу - близько 6 млн.
Читайте також: Медичні вироби - чи можна замінити?
- Як би ви оцінили небезпеку вірусних гепатитів для здоров'я росіян в цілому?
- Звичайно, смертність від гепатитів В і С, а точніше від цирозу і раку печінки, які є фінальною причиною загибелі пацієнтів в результаті цих патологій, незрівнянно нижча, порівняно зі смертністю від "трійки" найбільш грізних на сьогодні для росіян захворювань - кардіо- та цереброваскулярних та онкологічних. І підкреслю, що на відміну від цих патологій, гепатити в принципі не представляють сьогодні загальнонаціональної демографічної загрози.
Тим не менш, є один дуже тривожний показник, що відноситься до ХМР. За останнє десятиліття з 1999 по 2010 рік захворюваність тут виросла більш ніж в три рази з 13 до 40 випадків на 100 тис. Нагадаю, що за минулі роки число зареєстрованих хворих росіян, наприклад, онкологічними, як і ендокринними захворюваннями, збільшилася лише в 2 рази , а серцево-судинними - в 2, 5 рази, і то не за 10, а за 20 останніх років, починаючи з 1990 р *
- Порівнюючи ці цифри, ми бачимо настільки стрімкий наступ ХМР, яке характерно лише для небагатьох хвороб.
- Тому в моїй повсякденній роботі керівника вітчизняної інфекційної служби я звертаю особливу увагу на боротьбу з цією патологій і закликаю до того ж моїх колег.
- Якими ви бачите найгостріші проблеми в боротьбі з вірусними гепатитами в сучасній Росії?
- Я б почав з проблеми, вирішення якої залежить в основному від органів правопорядку, а не охорони здоров'я. Кажу про боротьбу з наркоторгівлею і вживанням ін'єкційних наркотиків, оскільки саме разом з ними все частіше поширюється гепатит С в нашій країні. Що ж стосується медичних проблем, то тут я звернув би першорядну увагу на лікарське забезпечення (ЛО) пацієнтів. На жаль, пільгове ЛО хворих на хронічні вірусні гепатити було виключено з НПП "Здоров'я". Лише кілька категорій пацієнтів, наприклад, з коінфекцією ХМР та ВІЛ або важкі інваліди можуть отримувати безкоштовні ліки. Переважна більшість же лікується за свій рахунок.
- А скільки коштує в місяць повний набір ліків для лікування, скажімо, ХМР?
- Це приблизно три суми: 5-7, 50-70 та понад 100 тис. Руб. Поясню, як утворюється перша з них. Основою сучасної терапії ХГС є інтерферони-альфа (ІФН-а) - противірусні та імуномодулюючі білки. Росія випускає власні, відносно недорогі та якісні ІФН-а. Але щоб домогтися лікування пацієнта, а не ремісії, йому необхідна не тільки висока прихильність до лікування, оскільки противірусна терапія ХМР триває півроку і більше, а ін'єкції здійснюються як мінімум через кожен день і переносяться нелегко- але і висока кваліфікація і завзятість інфекціоніста. На жаль, таке поєднання зустрічається нечасто. До загальної вартості лікування додається і противірусний препарат рибавірин.
Лише деякі з наших співвітчизників можуть заплатити 50-70 тис. Руб. в місяць за лікування так званим "золотим стандартом" противірусної терапії гепатиту С, що включає 2 імпортних засоби: противірусний препарат рибавірин і рекомбінантний пегілірований ІФН-а (ПЕГ-ІФН-а). Лікування цими ліками не тільки значно підвищує відсоток вилікуваних пацієнтів, але й суттєво збільшує прихильність до терапії, так як ін'єкції ПЕГ-ІФН-а проводяться лише раз на тиждень і переносяться легше.
А ось дорожче 100 тис. Руб. на місяць нашим пацієнтам обійдеться комбінована терапія з включенням противірусних препаратів нового покоління, тільки надходять зараз на наш фармринок. З появою нових противірусних ліків майже в 2 рази, тобто приблизно до 70%, підвищується число вилікуваних хворих поширеним в Росії і небезпечним вірусом С генотипу I, тоді як для двох інших генотипів, а саме II і III, достатньо призначення ПЕГ-ІНФ- а й рибавірину, щоб число видужали перевищило 80-90%.
- Отже, є надія, що до початку 2020-их рр. "Прихована епідемія" ХМР в Росії і в світі буде зупинена, а вірусні гепатити стануть виліковним захворюванням?
- Дуже хотілося б, щоб так воно і сталося. Але домогтися цього в нашій країні не вийде тільки за рахунок того, що ЛО стане пільговим. Необхідні й інші заходи.
Потрібно створювати і впроваджувати в практику вітчизняні стандарти з лікування та діагностики хронічних гепатитів. Поки ж їх немає. Необхідно покінчити з ситуацією, при якій в нашій охороні здоров'я немає наступності між скринінгом вірусних гепатитів в поліклінічному ланці і спеціалізованою допомогою. Знання російських хворих про вірусні гепатити зазвичай нижче, ніж у розвинених країнах. Тут дуже допомогли б такі ж школи для пацієнтів з гепатитами, які у нас вже діють для хворих діабетом, гіпертонією, артритами. Регістри хворих з вірусними гепатитами тільки почали створюватися в регіонах на основі ентузіазму інфекціоністів та гепатологів. Створення федерального ж регістра на найближче майбутнє навіть не заплановано.
- Чую не від вас першого, що в підготовці подібних регістрів ми далеко відстаємо від Заходу.
- І Росія багато втрачає в результаті. Вірусні гепатити - найскладніші для лікування хвороби, де найбільшу віддачу приносить індивідуалізована терапія. Частини хворим не потрібні не тільки дорогі ліки, а й взагалі ніякі, як при деяких уповільнених формах ХМР. Завдяки цьому західні системи охорони здоров'я, економлячи значні кошти, можуть забезпечити пацієнтів з вірусними гепатитами дорогими генно-інженерними ліками не з гаманців цих громадян, а або за рахунок держави, або страхових компаній. Але система охорони здоров'я може "відстежити" таких пацієнтів, оцінити витрати на їх лікування та налагодити безперебійне ЛО тільки за допомогою регістра.
А ще для найбільш розвинених країн сучасного світу регістри пацієнтів можуть стати підтримкою національної безпеки. У США регістр пацієнтів з ХГС існує як частина загального регістра інфекційних захворювань. Завдяки йому державі "бачить" весь фронт інфекційної загрози, а відповідно може і найбільш дієво захистити від неї своїх громадян.
- Настороженість лікарів первинної ланки щодо вірусних гепатитів - чи достатньо вона?
- Мій досвід взаємодії з такими докторами говорить про те, що вона відповідає необхідному рівню, хоча, звичайно, хотілося б, щоб поліклінічні терапевти, а особливо інфекціоністи кабінетів інфекційних захворювань більше знали б про останні досягнення в терапії та діагностиці зазначених захворювань.
І є в організації нашої охорони здоров'я по-моєму дуже правильний момент, хоча і спірний з юридичної точки зору. У РФ всі пацієнти, що направляються на планову госпіталізацію, повинні представити результати обстеження на наявність у них маркерів гепатитів В і С. Аналогічні аналізи беруться і у всіх екстрено госпіталізіруемих хворих. Так створюється всеросійський "детектор" на шляху поширення цих інфекційних патологій, який одночасно виявляється корисним помічником для тієї настороженості, про яку ми говоримо.
- Чи існує зараз дефіцит кадрів, якщо ми говоримо про інфекціоністів, які лікують вірусні гепатити?
- Такий дефіцит сьогодні зростає. Ще швидше скорочується кількість ліжок у стаціонарах, де лікуються подібні пацієнти. І якщо російському інфекціоніста відносно нескладно перекваліфікуватися - найчастіше він стає гастроентерологом, яких теж дуже не вистачає - то для хворих ця ситуація катастрофічна.
А справа в тому, що всю інфекційну службу перетворили з бюджетного підрозділу в те, що тепер входить в систему ОМС. В результаті "інфекційна ліжко", яка, по-перше, "під зав'язку" зайнята тільки під час спалахів інфекцій, а решту часу нерідко "пустує" - і по-друге, на якій часто лікуються мігранти і бомжі, які не мають поліса ОМС, в медичній звітності стала виглядати марною, як і обслуговуючий її доктор. Ось чому і інфекціоністи, і ліжка для подібних хворих, та й у цілому відповідна служба зараз скорочується як шагренева шкіра. Все це, зрозуміло, знижує якість лікування хворих на вірусні гепатити.
- Ви бачите якийсь вихід?
- Безумовно. Фонд ліжок для інфекційних хворих повинен бути фіксованим і не підлягати скороченню. Тільки спеціальний лікар інфекціоніст повинен лікувати даних пацієнтів. Зате зараз не потрібні такі великі інфекційні лікарні, які були побудовані на колишніх околицях Москви в минулому сторіччі. Замість них слід створювати такі ж інфекційні блоки у складі багатопрофільної лікарні, які в столиці вже діють, і по-моєму досить ефективно, в московській МКЛ ім С. П. Боткіна. Найважливішою перевагою подібної структури є те, що у випадку, скажімо, гіпертонічного кризу у хворих на ХГС кардіолог для консультації підійде сюди з найближчого корпусу тієї ж лікарні через чверть години, а не зі значною затримкою, як це сталося б, якби йому довелося добиратися з іншого ЛПЗ.
Олександр Орлов
